事故簡要經過:一機器廠內,駕駛員陳某和李某午后準備進入20噸電磁吊駕駛室操作。在樓梯平臺處發現起重機有滑移過,無法進入。于是李某爬上頂部平臺進入駕駛室,打開電閘,起重機不動（不能送電）,李某把通道欄桿門關好,啟動后沒準確停靠在駕駛室平臺,過頭后反向操作,將正欲登車的陳某脖子夾在立柱與駕駛室外殼間,當場死亡。事故調查:該設備起升小車運行機構定位正確,制動有效。各安全裝置完整齊全,工作機效。大車制動器摩擦片單邊接觸制動松弛,電氣聯鎖保護,零位保護可靠,中速（41米/分）大車制動距離約7米。事故原因分析:( )