事故簡要經過:一機器廠內，駕駛員陳某和李某午后準備進入20噸磁吊駕駛室操作。在樓梯平臺處發現起重機有滑移過，無法進入。于是李某爬上頂部平臺進入駕駛室，打開電閘，起重機不動（不能送電），李某把通道欄桿門關好，啟動后沒準確停靠在駕駛室平臺，過頭后反向操作，將正欲登車的陳某脖子夾在立柱與駕駛室外殼間，當場死亡。事故調查:該設備起升小車運行機構定位正確，制動有效。各安全裝置憲整齊全，工作機效。大車制動器摩擦片單邊接觸制動松弛，電氣聯鎖保護，零位保護可靠中速（41米/分）大車制動距離約7米。其故原因分析:（）